מבנה ביטוח הבריאות בישראל

מערכת הבריאות בישראל מחולקת לכמה רבדים. כדי להבין כיצד המערכת עובדת, ניתן לדמות אותה למבנה של פירמידה בעלת שכבות הגנה: כל שכבה נועדה לענות על צרכים שונים - מהזכות הבסיסית ביותר ועד לחופש הבחירה המקסימלי.

הרובד הראשון

חוק ביטוח בריאות ממלכתי זהו הבסיס של עולם הבריאות, המוענק לכל תושב באמצעות קופות החולים. רובד זה כולל שירותי יסוד כמו ביקורי רופא, בדיקות מעבדה ואף אשפוזים. רובד זה ממומן על ידי תקציב המדינה וחלק מדמי הביטוח הלאומי שמשולם על ידינו האזרחים.

הרובד השני

מעל הרובד הראשוני נמצא השב”ן - אלו הם ביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים. השב”ן מאפשר למבוטחים לקבל שירותים שאינם קיימים בסל הבסיסי, כמו אבחונים מהירים, טיפולים משלימים וניתוחים מסוימים. עם זאת, חשוב להבין שגם לשב”ן יש מגבלות, והוא אינו נותן מענה מלא לכל מצב.

הרובד השלישי

ביטוח בריאות פרטי זוהי השכבה העליונה של הפירמידה. בניגוד לשכבות הקודמות שהן ציבוריות, כאן מדובר בחוזה מסחרי לכל דבר מול חברת ביטוח. ברובד זה, חברות הביטוח רשאיות לבצע “חיתום רפואי” - כלומר, הן יכולות להחריג מחלות קיימות מהפוליסה או לסרב לבטח אדם בשל מצבו הבריאותי הקודם.

הערך המוסף של הביטוח הפרטי אינו מתבטא רק בנוחות, אלא בכיסוי לאירועים “קטסטרופליים”.

גם בתוך הרובד של ביטוח הבריאות אנו מחלקים את זה לכמה רבדים:

פוליסת בסיס: תרופות שאינן בסל הבסיסי, השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו”ל.
ניתוחים בישראל: ניתוחים פרטיים בארץ, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות בגין ניתוח.
אמבולטורי וכתבי שירות: ייעוץ ובדיקות וכן שירותי מעטפת כמו רפואה משלימה, פיזיותרפיה וכו’…

לסיכום

עלינו לדעת כיצד לשלב בין מערכת הבריאות והציבורית כדי להעניק לנו ולמשפחתנו מענה רפואי מקיף ומדויק עם הכנה מלאה להפתעות החיים כדי שהשליטה תהיה בידינו החל מהמקרים הפשוטים ועד המקרים המורכבים ביותר.